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新万博2017客户端_小脑梗死的定位诊断,一文读懂

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新万博2017客户端,在临床工作中,我们通常可以遇到许多主诉头晕、行走不稳的患者,完善检查后发现小脑存在梗死。

在《医学界医生站》中,大连大学附属新华医院神经内科的唐伟教授精彩讲解了《小脑梗死的定位诊断》,本文主要介绍了小脑的部分解剖知识、供血动脉、功能,以便使大家快速地掌握小脑梗死的定位诊断。

想要学习小脑梗死的定位诊断,小脑中脚的解剖及功能必须要重视。本文首先着重介绍一下小脑中脚,因为小脑中脚在影像表现中有着突出的结构,以及小脑中脚的血供和功能都比较特殊。

掌握了小脑中脚的知识点,方便我们根据体征及影像学资料更好的进行小脑梗死的定位。

小脑中脚的位置、结构、功能

图1 小脑上脚、小脑中脚、小脑下脚

小脑中脚位置

位于颅后窝,脑桥和延髓后上方。其在影像学资料中表现如下,见图2(磁共振t1、t2加权):

图2小脑中脚(如图中红色箭头所示)

小脑中脚的结构与功能

图a

图b

图3(小脑传入纤维示意图 a和b)

图4:小脑前下动脉(aica)梗塞轴位t2(a)、dwi(b)和adc(c),显示与t2高信号区的局部缺血区一致弥散受限病灶。

小脑血供

图5:图中介绍了椎-基底动脉系统的几个主要分支:小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉等

图6:供应小脑各个血管的走行(ba:基底动脉 aica:小脑前下动脉 va: 椎动脉 sca:小脑上动脉)

图7(a):小脑各个分支的供血范围(aica:小脑前下动脉 pica: 小脑后下动脉 sca:小脑上动脉)

图7(b):小脑各个分支的供血范围(aica:小脑前下动脉 pica: 小脑后下动脉 sca:小脑上动脉)

▎小脑上动脉:

▎小脑前下动脉内侧支和外侧支:

▎小脑后下动脉(起自椎动脉或基底动脉下1/3段):

图8:蓝色pica:小脑后下动脉; 紫色aica:小脑前下动脉; 灰色sca:小脑上动脉

在临床工作中,记住图8三幅图,可以快速帮我我们判断病变的供血分支:

在前面部分学习了小脑各个部位的供血,方便快速定位。

接下来我们复习一下刚才所提到的知识点。

知识点复习1:

上图的影像学表现,主要考虑哪一个动脉闭塞?

答题:b

知识点复习2:

上图的影像学表现,主要考虑哪一个动脉闭塞?

a、小脑上动脉

b、小脑后下动脉

c、小脑前下动脉

d、大脑后动脉

答题:a

知识点复习3:

上图的影像学表现,主要考虑哪一个动脉闭塞?

a、小脑上动脉

b、小脑后下动脉

c、小脑前下动脉

d、大脑后动脉

答题:b

知识点复习4:

上图的影像学表现,主要考虑哪一个动脉闭塞?

答题:c

知识点复习5:

上图的影像学表现,主要考虑哪一个动脉闭塞?

答题:b

小脑梗死的临床表现

小脑后下动脉(pica)或椎动脉闭塞综合征:

小脑前下动脉(aica)供血区梗死

虽然aica比pica梗死要少见,但aica梗死可导致突发性眩晕和同侧感音神经性耳聋,这是由于迷路动脉供应的前庭蜗神经和内耳缺血造成的。

在梗死急性期检测到的听力损失通常会随时间推移而恢复。内耳功能障碍可能会在aica供血的小脑组织发生梗死之前出现,可能是由于内耳或脑干前庭结构对缺血的耐受性相对更脆弱。

▎接下来我们通过下面这个病例巩固一下:

患者,男,62岁。因“反复头晕21天”入院,患者21天前无明显诱因下出现眩晕、复视,伴呕吐,为胃内容物,10分钟后出现左耳明显听力下降,耳鸣,外院诊断为“突发性耳聋”,给予甲强龙冲击、高压氧治疗级对症治疗后症状改善,但仍有眩晕、复视、耳鸣、听力下降等症状。

既往史:

高血压病10年,最高血压190/95mmhg,1年前有脑梗死(右侧基底节区及双侧放射冠区腔隙性脑梗死),无遗留神经缺损症状。无烟酒嗜好。否认家族遗传病史。

体格检查:

左侧上肢血压130/60mmhg, 神经系统查体:双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射正常,双眼固视水平眼震(+),快相向右,慢相向左,垂直眼震(+),呈旋转垂直向上,左眼外展不到边,露白约5mm,伸舌居中,双侧鼻唇沟对称,饮水无呛咳,咽反射正常,左侧三叉神经分布区针刺觉减退,余颅神经检查(-)。

双侧肢体肌力、肌张力正常。

双侧肢体针刺觉、温度觉正常。左侧指鼻试验、左侧跟膝胫试验欠稳准,右侧指鼻试验、右侧跟膝胫试验稳准,双侧反击征(-)。

上肢腱反射(+++),下肢腱反射(++)。双侧babinski征(-)。双侧肢体针刺觉对称。romberg征(+),睁眼时向左侧倾倒感,闭目后左侧倾倒,行走时呈宽基步态,步行不稳,向左倾倒。颈软,无抵抗,脑膜刺激征(-),颈椎无明显压痛,颈椎诱发试验(-)。

对这个病例进行分析如下:

小脑上动脉(sca)梗死供血区梗死

(1) sca为中脑尾部和小脑后部供血。

(2)小脑上动脉梗死发生率高于小脑前下动脉梗死, 约 70% 为 栓 塞 性 (多为心源性,少数为动脉源性, 为主动脉、锁骨下动脉和基底动脉的粥样硬化斑块脱落),3 0 % 为血栓形成所致。

(3)临床表现小脑上动脉闭塞可发生脑桥被盖综合征、中脑被盖综合征和小脑综合征,但通常认为,小脑上动脉闭塞时 多出现小脑皮质梗死, 较少引起脑干受累。

(4)内侧纵束受累出现眼震。中脑被盖综合征:

(5)小脑综合征:

小脑梗死分为三型:

(1)良性型(i型),一般无颅高压、脑干受压级脑室系统阻塞症状,病情轻,最常见,梗死直径多<3.0cm;

(2)假肿瘤型(ii型),有脑干及脑室受压改变,颅内压增高,可出现意识障碍,梗死直径为3—5cm;

(3)昏迷型(iii型),发病后短时间内出现昏迷,脑干受压明显,梗死直径多>5cm,预后不良。

在临床工作中,根据病人的体征及小脑梗死的面积,决定下一步治疗。有时为了缓解颅内压增高,必要时需行外科手术治疗。

最后留下两个病例作为思考题,对小脑梗死的定位诊断进一步的熟悉及巩固。

病例一

患者,男,55岁,2015-8-17 11:00因“突发头昏2天”入院,当日17:00和医生交谈时突发头昏到底、呕吐、大汗,左下肢轻瘫。“波动性”意识障碍逐渐加重,头颅dwi示:左小脑半球及颞叶、枕叶梗死伴出血。后颅窝减压术后转icu,17天后死亡。

分析:主要考虑小脑后下动脉闭塞,引起梗死,四脑室受压明显,颅内高压死亡。

病例二

患者7月15日开始无明显诱因下出现头晕,随体位及头位改变影响不大,出现站立及行走受限,伴有恶性、呕吐,每日数次,非喷射状,胃内容物,伴有耳鸣、视物旋转。患者咳嗽咳痰,胸闷不适,稍活动后明显,无胸痛大汗,无言语障碍,无大小便失禁,未予以重视及处理,患者仍头晕呕吐,咳嗽胸闷不缓解,于7月17日11:50分入院。

查体:四肢肌力、肌张力正常,双侧babinski征(-),双侧chaddock征(-),双侧gordon征(-),左侧指鼻试验欠稳准。

问:哪支血管梗塞及梗塞可能的原因?

分析:小脑后下动脉 ;患者mra提示血管形态良好,动脉硬化不明显,需要考虑存在心源性栓塞。

来源: 医学界影像诊断与介入频道

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